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上级单位信息  
 
大连市职工医疗互助补助申请表
2017年05月03日  
*单位工会名称  
*所属产业工会  
*姓名   *性别  
*身份证号   *社保卡银行账号  
*医保号   *开户行  
*手机号   *申请日期  
*病因   *所在医院  
*住院日期   *出院日期  
*补助基数   *补助金额  
*互助开始日期   办理日期  
补助人签字   代办人签字  
稽核人签字   复核人签字  
领导审批签字   审批日期  
备注:*号项为必填项

 

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