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上级单位信息
大连市职工医疗互助补助申请表
2017年05月03日
*单位工会名称
*所属产业工会
*姓名
*性别
*身份证号
*社保卡银行账号
*医保号
*开户行
*手机号
*申请日期
*病因
*所在医院
*住院日期
*出院日期
*补助基数
*补助金额
*互助开始日期
办理日期
补助人签字
代办人签字
稽核人签字
复核人签字
领导审批签字
审批日期
备注:*号项为必填项
上一条：医疗互助个人补助所需材料
下一条：医疗互助补助流程
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